Härtefall Zahnersatz: Härtefallregelung und Härtefallantrag

Bei einem niedrigen Einkommen haben Patienten Anspruch auf einen erhöhten Zuschuss für Zahnersatz von der gesetzlichen Krankenkasse. Unsere Zahnärzte erklären, wann der Härtefall bei Zahnersatz gilt und was es zu beachten gibt.

Wer bei fehlenden Zähnen Zahnersatz in Form von Brücken, Kronen oder Prothesen benötigt, muss häufig tief in die eigene Tasche greifen. Der Preis setzt sich aus der Behandlung beim Zahnarzt, dem verwendeten Material und dem zahnärztlichen Honorar zusammen. Gesetzlich Versicherte erhalten bei notwendigem Zahnersatz von der Krankenkasse einen Festzuschuss, der etwa 60 Prozent der durchschnittlichen Kosten der Regelversorgung abdeckt. Den Rest der Zahnarztkosten müssen Versicherte selbst bezahlen. Mit dem Nachweis eines lückenlos geführten Bonushefts der letzten 5 bis 10 Jahre ist ein höherer Festzuschuss der Kasse möglich. Die Regelversorgung entspricht in diesem Fall einer ausreichend zweckmäßigen Lösung zur Wiederherstellung des Gebisses. Patienten, die sich für einen höherwertigen Zahnersatz entscheiden, der nicht der Regelversorgung entspricht, müssen mit noch höheren Kosten rechnen. 

Versicherte, die über ein geringes Einkommen verfügen, können die Härtefallregelung bei Zahnersatz in Anspruch nehmen. Dabei erstattet die Krankenkasse 100 Prozent der entstandenen Kosten für die Regelversorgung. Sobald Sie unter die Härtefallregelung fallen, entstehen für Sie keine weiteren Kosten – Sie müssen also auch keine Zuzahlungen leisten. Somit wird sichergestellt, dass Patienten mit fehlenden Zähnen dennoch Zahnersatz erhalten, auch wenn sie sich die Zuzahlung finanziell nicht leisten können.

Bei Zahnersatz greift die Härtefallregelung, wenn eine nicht zumutbare Belastung aufgrund eines geringen Einkommens vorliegt. Das gilt auch für bestimmte Lebensumstände, bei denen die Kostenübernahme für die zahnärztliche Behandlung unzumutbar ist. Den doppelten Festzuschuss und damit eine vollständige Kostenübernahme der gesetzlichen Krankenkasse erhalten Versicherte, die nur ein geringes monatliches Bruttoeinkommen haben.

Die Einkommensgrenze für eine volle Kostenübernahme bei Zahnersatz liegt im Jahr 2023 bei Alleinstehenden bei 1.358 Euro brutto. Die Härtefallregelung gilt auch, wenn das Einkommen mit einem im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen die Einkommensgrenze von 1.867,25 Euro nicht übersteigt. Für jeden weiteren Angehörigen steigt die Grenze um jeweils 339,50 Euro zusätzlich. Als Angehörige zählen in diesem Fall Eheleute und Lebenspartner nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz sowie familienversicherte Kinder.

Versicherte, die von BAföG oder Bürgergeld leben, sollten ebenfalls einen Härtefallantrag bei Zahnersatz stellen. Wenn Sie Kriegsopferfürsorge oder als Rentner eine Grundsicherung im Alter beziehen, haben Sie unter Umständen ebenfalls Anspruch auf die Kostenübernahme unter der Härtefallregelung. Das gilt ebenso für Menschen, die in einem Heim leben und bei denen die Kosten hierfür von Sozialhilfeträgern übernommen werden.

Liegt Ihr Einkommen knapp über der Einkommensgrenze für Härtefälle, ist unter Umständen dennoch ein erhöhter Festzuschuss von der Krankenkasse möglich: Dann gilt die „individuelle Härtefallregelung“ bzw. die „gleitende Härtefallregelung„. Zwar besteht kein Anspruch auf einen doppelten Festzuschuss, dafür aber auf einen erhöhten Festzuschuss. Die Höhe ist individuell vom monatlichen Bruttoeinkommen und von den Kosten für den Zahnersatz abhängig.

Die Krankenkassen bezahlen jedoch nur die tatsächlich entstandenen Zahnersatz-Kosten im Härtefall und übernehmen keinen Zahnersatz, der nicht der Regelversorgung entspricht. Die genaue Berechnung erfolgt erst nach der Behandlung, wenn die endgültige Zahnarztrechnung vorliegt. Ausschlaggebend ist in der Regel das monatliche Bruttoeinkommen in den letzten drei Monaten vor Eingliederung des Zahnersatzes. Um zu prüfen, ob die Voraussetzungen bei Ihnen erfüllt sind, können Sie einen  Zahnersatz Härtefall Rechner nutzen oder Sie lassen sich am besten von Ihrer Krankenkasse beraten. 

Das Formular für den Härtefallantrag erhalten Sie bei Ihrer Krankenkasse. Im Antragsformular müssen Sie Angaben zum Einkommen sowie zu den im gleichen Haushalt lebenden Angehörigen machen. Zudem sind Einkommensnachweise als Kopien beizufügen. Der behandelnde Zahnarzt beantragt den Festzuschuss für Härtefälle bei der Krankenkasse auf dem Heil- und Kostenplan. Diese Prüfung kann mehrere Tage dauern. Bei einer Ablehnung des Heil- und Kostenplans besteht die Möglichkeit, in Widerspruch zu gehen.

Sollten Sie nicht unter die Härtefallregelung fallen, können Sie mit einer vorhandenen Zahnzusatzversicherung ebenfalls Kosten sparen. Bei Fragen zum Festzuschuss bei Zahnersatz wenden Sie sich gern an Ihren Zahnarzt, er berät Sie zu Ihren Möglichkeiten.