Wissenswertes zur Regelversorgung bei Zahnersatz

Wenn ein Zahn krank oder kaputt ist, lässt er sich ersetzen. Die Kosten für den Zahnersatz muss der Patient nicht allein tragen. Hier erfahren Sie, was es bei der Regelversorgung des Zahnersatzes zu beachten gibt.

Wenn Patienten für einen fehlenden Zahn oder mehrere Zähne einen Zahnersatz in Form einer Zahnbrücke, Zahnkrone oder einer Zahnprothese benötigen, haben sie Anspruch auf eine Regelversorgung der gesetzlichen Krankenkasse. Die Regelversorgung bezeichnet eine Standardtherapie, die von den Krankenkassen und Zahnärzten festgelegt ist. Es handelt sich dabei um eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Grundversorgung, bei der ästhetische Faktoren eine untergeordnete Rolle spielen. Darunter fallen die Versorgungen mit Zahnersatz, die die Kau- und Sprachfunktion gewährleisten. Für die Regelversorgung bezahlen Krankenkassen einen festen Zuschuss.

Die Regelversorgung der Kasse bei Zahnkronen und Zahnbrücken umfasst in den meisten Fällen einen Zahnersatz aus Metall. Je nach Position der Zahnlücke gibt es verschiedene Verblendgrenzen. So beinhaltet die Leistung der Kasse im sichtbaren Bereich, also im Frontzahnbereich, eine Teilverblendung des Zahnersatzes. An weniger sichtbaren Stellen, den Backenzähnen, ist eine Verblendung nicht unbedingt notwendig. Für eine zahnfarbene Vollverblendung kommt die gesetzliche Krankenversicherung jedoch nicht auf. 

Seit 2005 gibt es für Zahnersatz einen festen Zuschuss, wenn eine Versorgung durch eine Zahnkrone, Brücke oder durch einen herausnehmbaren Zahnersatz in Form einer Prothese notwendig ist. Für den Patienten bleibt jedoch in der Regel ein Eigenanteil. Zahnimplantate werden nicht bezuschusst. Wie hoch der Zuschuss der Krankenkasse ist, richtet sich nach dem jeweiligen zahnmedizinischen Befund sowie dem individuellen Heil- und Kostenplan. Dafür steht ein Katalog mit etwa 50 Einzelbefunden zur Verfügung. Je nach Zustand des Gebisses kann sich der Gesamtbetrag, den die Krankenkasse übernimmt, aus verschiedenen Festzuschüssen zusammensetzen.

Der Festzuschuss beträgt in der Regel 60 Prozent für die Kosten der Regelversorgung. Die Festzuschuss-Richtlinie gibt dabei Aufschluss darüber, welche Behandlung bei welchem Befund ausreichend und wirtschaftlich ist. Die Kasse übernimmt aber nur die durchschnittlichen anfallenden Kosten bei einem bestimmten Befund. Alles, was im individuellen Fall darüber hinausgeht, müssen Versicherte selbst bezahlen. Im Härtefall übernimmt die Kasse die komplette zahnärztliche Versorgung beim Zahnersatz. Unter die Härtefallregelung fallen beispielsweise Versicherte mit einem geringen Einkommen.

Im Normfallfall beträgt der Festzuschuss für Zahnersatz 60 Prozent der Kosten. Wie viel Eigenanteil der Patient selbst bezahlen muss, geht aus dem individuellen Heil- und Kostenplan hervor. Es gibt jedoch auch Möglichkeiten, um den Festzuschuss der Krankenkasse zu erhöhen. Versicherte, die regelmäßig zu Kontrollterminen zum Zahnarzt gehen und ihr Bonusheft in den letzten fünf Jahren lückenlos geführt haben, profitieren von einem Zuschuss von 70 Prozent. Eine Übernahme von 75 Prozent der Kosten durch die Krankenkasse ist möglich, wenn Patienten wahrgenommene Vorsorgetermine beim Zahnarzt der letzten zehn Jahre und ein lückenloses Bonusheft vorweisen können. Der Eigenanteil lässt sich zudem durch eine Zahnzusatzversicherung reduzieren.

Patienten haben neben der Regelversorgung auch die Möglichkeit, einen hochwertigeren Zahnersatz zu wählen. Dabei unterscheiden Zahnärzte zwischen der gleichartigen Versorgung und der andersartigen Versorgung. Der Zuschuss der Krankenkasse steht Versicherten aber in jedem Fall zu, nur der Eigenanteil erhöht sich bei einer Lösung außerhalb der Regelversorgung.

Gleichartige Versorgung

Unter eine gleichartige Versorgung fallen Leistungen der Regelversorgung in Kombination mit zusätzlichen Leistungen, die die Krankenkasse nicht bezuschusst. Das kann beispielsweise eine Krone aus Metall sein, die der Zahnarzt mit Keramik verblendet oder gar in Vollkeramik angefertigt. Die Zusatzkosten übernimmt in diesem Fall der gesetzlich Versicherte. Die Kosten für die Regelversorgung lassen sich jedoch bei der Krankenkasse abrechnen.

Andersartige Versorgung

Unter die andersartige Versorgung fallen Lösungen, die in ihrer Art komplett anders sind als die vorgesehene Regelversorgung. Auch dabei bekommen Versicherte einen Festzuschuss, jedoch wird die Leistung nach der privaten Gebührenordnung für Zahnärzte abgerechnet. Das ist beispielsweise der Fall, wenn bei einer Zahnlücke nicht eine Brücke, sondern ein Implantat zum Einsatz kommt.

Zuschüsse gibt es im Rahmen der Regelversorgung nicht nur für Zahnersatz, sondern auch für weitere Behandlungen beim Zahnarzt. So übernimmt die gesetzliche Krankenversicherung beispielsweise eine Parodontose-Behandlung bei einer Tiefe der Zahnfleischtaschen von mehr als 3,5 Millimetern. Unter bestimmten Umständen übernimmt die Krankenversicherung eine Wurzelbehandlung. Das ist beispielsweise der Fall, wenn durch den zu behandelnden Zahn eine ganze Zahnreihe erhalten werden kann oder wenn der Zahn zur Befestigung für eine andere Prothese notwendig ist. 

Bei der Wahl einer geeigneten Zahnzusatzversicherung sollten Patienten bedenken, dass es unterschiedliche Regelungen für die Kostenerstattung gibt. So gibt es Zusatzversicherungen, die

• sich nach der Höhe des befundorientierten Festzuschusses richten, 
• den Festzuschuss der Regelversorgung verdoppeln,
• die Restkosten nach dem Festzuschuss übernehmen.

Sollten Sie Fragen haben zur Regelversorgung bei Zahnersatz, vereinbaren Sie einfach einen Termin bei Ihrem Zahnarzt. Anhand eines detaillierten Heil- und Kostenplans erklären wir Ihnen, welche Möglichkeiten es für den Zahnersatz gibt und mit welchen Festzuschüssen von der gesetzlichen Krankenkasse Sie dabei rechnen können. Daraus ergibt sich schließlich auch die Höhe des Eigenanteils für die zahnärztliche Versorgung.